Хронический и острый бронхит в педиатрии

Бронхит у детей: острый бронхит, острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит (симптомы, диагностика, лечение)

Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Причины острого бронхита

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита — различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) у детей — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Симптомы острого бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной — 10 дней и более. Основной симптом бронхита — кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем — влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Лабораторные и инструментальные исследования

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции — нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение РаС02, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра02и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Лечение

Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.

  • Постельный режим до нормализации температуры тела.
  • Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
  • Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
  • Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
  • Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора — парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
  • Противокашлевые средства [бутамират (синекод), глауцин, преноксдиазин (либексин)] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм — противопоказания к назначению противокашлевых средств.
  • Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
  • Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
  • Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
  • Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
  • Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.

Использованные источники: www.eurolab.ua

Бронхит у детей

Бронхит у детей – неспецифическое воспаление нижних отделов дыхательных путей, протекающее с поражением бронхов различного калибра. Бронхит у детей проявляется кашлем (сухим или с мокротой различного характера), повышением температуры тела, болью за грудиной, бронхиальной обструкцией, хрипами. Бронхит у детей диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких, общего анализа крови, исследования мокроты, ФВД, бронхоскопии, бронхографии. Фармакотерапия бронхита у детей проводится антибактериальными препаратами, муколитиками, противокашлевыми средствами; физиотерапевтическое лечение включает ингаляции, УФО, электрофорез, баночный и вибрационный массаж, ЛФК.

Бронхит у детей

Бронхит у детей — воспаление слизистой бронхиального дерева различной этиологии. На каждую 1000 детей ежегодно приходится 100-200 случаев заболевания бронхитом. Острый бронхит составляет 50% всех поражений респираторного тракта у детей раннего возраста. Особенно часто заболевание развивается у детей первых 3-х лет жизни; наиболее тяжело протекает у грудных детей. Ввиду разнообразия причинно значимых факторов, бронхит у детей является предметом изучения педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины бронхита у детей

В большинстве случаев бронхит у ребенка развивается вслед за перенесенными вирусными заболеваниями — гриппом, парагриппом, риновирусной, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекцией. Несколько реже бронхит у детей вызывается бактериальными возбудителями (стрептококком, пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой, синегнойной и кишечной палочками, клебсиеллой), грибками из рода аспергилл и кандида, внутриклеточной инфекцией (хламидией, микоплазмой, цитомегаловирусом). Бронхит у детей нередко сопровождает течение кори, дифтерии, коклюша.

Бронхит аллергической этиологии встречается у детей, сенсибилизированных ингаляционными аллергенами, поступающими в бронхиальное дерево с вдыхаемым воздухом: домашней пылью, средствами бытовой химии, пыльцой растений и др. В ряде случаев бронхит у детей связан с раздражением слизистой бронхов химическими или физическими факторами: загрязненным воздухом, табачным дымом, парами бензина и др.

Предрасположенность к бронхиту имеется у детей с отягощенным перинатальным фоном (родовыми травмами, недоношенностью, гипотрофией и др.), аномалиями конституции (лимфатико-гипопластическим и экссудативно-катаральным диатезом), врожденными пороками органов дыхания, частыми респираторными заболеваниями (ринитом, ларингитом, фарингитом, трахеитом), нарушением носо­вого дыхания (аденоидами, искривлением носовой перегородки), хронической гнойной инфекцией (синуситами, хроническим тонзиллитом).

В эпидемиологическом плане наибольшее значение имеют холодное время года (преимущественно осенне-зимний период), сезонные вспышки ОРВИ и гриппа, пребывание детей в детских коллективах, неблагоприятные социально-бытовые условия.

Патогенез бронхита у детей

Специфика развития бронхита у детей неразрывно связана с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей в детском возрасте: обильным кровоснабжением слизистой, рыхлостью подслизистых структур. Данные особенности способствуют быстрому распространению экссудативно-пролиферативной реакции из верхних дыхательных путей в глубину дыхательного тракта.

Вирусные и бактериальные токсины подавляют двигательную активность реснитчатого эпителия. В результате инфильтрации и отека слизистой, а также повышенной секреции вязкой слизи «мерцание» ресничек еще более замедляется — тем самым выключается основной механизм самоочищения бронхов. Это приводит к резкому снижению дренажной функции бронхов и затруднению оттока мокроты из нижних отделов респираторного тракта. На таком фоне создаются условия для дальнейшего размножения и распространения инфекции, обтурации секретом бронхов более мелкого калибра.

Таким образом, особенностями бронхита у детей служат значительная протяженность и глубина поражения бронхиальной стенки, выраженность воспалительной реакции.

Классификация бронхита у детей

По происхождению различают первичный и вторичный бронхит у детей. Первичный бронхит изначально начинается в бронхах и затрагивается только бронхиальное дерево. Вторичный бронхит у детей является продолжением или осложнением другой патологии респираторного тракта.

Течение бронхита у детей может быть острым, хроническим и рецидивирующим. С учетом протяженности воспаления выделяют ограниченный бронхит (воспаление бронхов в пределах одного сегмента или доли легкого), распространенный бронхит (воспаление бронхов двух и более долей) и диффузный бронхит у детей (двустороннее воспаление бронхов).

В зависимости от характера воспалительной реакции бронхит у детей может носить катаральный, гнойный, фибринозный, геморрагический, язвенный, некротический и смешанный характер. У детей чаще встречается катаральный, катарально-гнойный и гнойный бронхит. Особое место среди поражений дыхательных путей занимает бронхиолит у детей (в т. ч. облитерирующий) — двустороннее воспаление терминальных отделов бронхиального дерева.

По этиологии различают вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные, грибковые, ирритационные и аллергические бронхиты у детей. По наличию обструктивного компоненты выделяют необструктивные и обструктивные бронхиты у детей.

Симптомы бронхита у детей

Развитию острого бронхита у детей в большинстве случаев предшествуют признаки вирусной инфекции: саднение в горле, подкашливание, охриплость голоса, насморк, явления конъюнктивита. Вскоре возникает кашель: навязчивый и сухой в начале заболевания, к 5-7 дню он становится более мягким, влажным и продуктивным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При остром бронхите у ребенка отмечается повышение температуры тела до 38—38,5°С, (длительностью от 2-3 до 8-10 дней в зависимости от этиологии), потливость, недомогание, боль в грудной клетке при кашле, у детей раннего возраста – одышка. Течение острого бронхита у детей обычно благоприятное; заболевание заканчивается выздоровлением в среднем через 10-14 дней. В ряде случаев острый бронхит у детей может осложниться бронхопневмонией. При рецидивирующем бронхите у детей обострения случаются 3-4 раз в год.

Острый бронхиолит развивается преимущественно у детей первого года жизни. Течение бронхиолита характеризуется лихорадкой, тяжелым общим состоянием ребенка, интоксикацией, выраженными признаками дыхательной недостаточности (тахипноэ, экспираторной одышкой, цианозом носогубного треугольника, акроцианозом). Осложнениями бронхиолита у детей могут явиться апноэ и асфиксия.

Обструктивный бронхит у детей обычно манифестирует на 2-3-м году жизни. Ведущий признаком заболевания служит бронхиальная обструкция, которая выражается приступообразным кашлем, шумным свистящим дыханием, удлиненным выдохом, дистанционными хрипами. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Общее состояние детей обычно остается удовлетворительным. Тахипноэ, одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры выражены меньше, чем при бронхиолите. Тяжелый обструктивный бронхит у детей может привести к дыхательной недостаточности и развитию острого легочного сердца.

Аллергический бронхит у детей обычно имеет рецидивирующее течение. В периоды обострений отмечается потливость, слабость, кашель с отделением слизистой мокроты. Температура тела остается нормальной. Аллергический бронхит у детей довольно часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом, ринитом, атопическим дерматитом и может перейти в астматический бронхит или бронхиальную астму.

Хронический бронхит у детей характеризуется обострениями воспалительного процесса 2-3 раза в год, возникающими последовательно на протяжении как минимум двух лет подряд. Кашель является наиболее постоянным признаком хронического бронхита у детей: в период ремиссии он сухой, во время обострений – влажный. Мокрота откашливается с трудом и в небольших количествах; имеет слизисто-гнойный или гнойный характер. Отмечается невысокая и непостоянная лихорадка. Хронический гнойно-воспалительный процесс в бронхах может сопровождаться развитием деформирующего бронхита и бронхоэктазов у детей.

Диагностика бронхита у детей

Первичная диагностика бронхита у детей проводится педиатром, уточняющая – детским пульмонологом и детским аллергологом-иммунологом. При установлении формы бронхита у детей учитываются клинические данные (характер кашля и мокроты, частота и длительность обострений, особенности течения и т. д.), аускультативные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Аускультативная картина при бронхите у детей характеризуется рассеянными сухими (при обструкции бронхов – свистящими) и влажными разнокалиберными хрипами,

В общем анализе крови на высоте остроты воспалительного процесса обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Для аллергического бронхита у детей характерна эозинофилия. Исследование газового состава крови показано при бронхиолите для определения степени гипоксемии. Особое значение в диагностике бронхита у детей имеет анализ мокроты: микроскопическое исследование, бакпосев мокроты, исследование на КУБ, ПЦР-анализ. При невозможности самостоятельного откашливания ребенком секрета бронхов проводится бронхоскопия с забором мокроты.

Рентгенография легких при бронхите у детей выявляет усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых зонах. При проведении ФВД ребенку могут фиксироваться умеренные обструктивные нарушения. В период обострения хронического бронхита у детей при бронхоскопии обнаруживаются явления распространенного катарального или катарально-гнойный эндобронхита. Для исключения бронхоэктатической болезни выполняется бронхография.

Дифференциальная диагностика бронхита у детей также должна проводиться с пневмонией, инородными телами бронхов, бронхиальной астмой, хронической аспирацией пищи, тубинфицированием, муковисцидозом и т.д.

Лечение бронхита у детей

В остром периоде детям с бронхитом показан постельный режим, покой, обильное питье, полноценное витаминизированное питание.

Специфическая терапия назначается с учетом этиологии бронхита у детей: она может включать противовирусные препараты (умифеновира ­гидрохлорид, римантадин и др.), антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды), противогрибковые средства. Обязательным компонентом лечения бронхита у детей являются муколитики и отхаркивающие препараты, усиливающие разжижение мокроты и стимулирующие активность мерцательного эпителия бронхов (амброксол, бромгексин, мукалтин, грудные сборы). При сухом надсадном, изнуряющем ребенка кашле назначаются противокашлевые препараты (окселадин, преноксдиазин); при бронхообструкции – аэрозольные бронхолитики. Детям с аллергическим бронхитом показаны антигистаминные средства; при бронхиолите проводятся ингаляции бронходилятаторов и кортикостероидных препаратов.

Из методов физиотерапии для лечения бронхита у детей используются лекарственные, масляные и щелочные ингаляции, небулайзерная терапия, УФО, УВЧ и электрофорез на грудную клетку, микроволновая терапия и др. процедуры. В качестве отвлекающей терапии полезны постановка горчичников и банок, баночный массаж. При трудностях отхождения мокроты назначается массаж грудной клетки, вибрационный массаж, постуральный дренаж, санационные бронхоскопии, ЛФК.

Профилактика бронхита у детей

Профилактика бронхита у детей включает предупреждение вирусных инфекций, раннее применение противовирусных препаратов, исключение контакта с аллергическими факторами, оберегание ребенка от переохлаждений, закаливание. Важную роль играет своевременная профилактическая вакцинация детей против гриппа и пневмококковой инфекции.

Дети с рецидивирующими и хроническими бронхитами нуждаются в наблюдении педиатра и детского пульмонолога до стойкого прекращения обострений в течение 2-х лет, проведении противорецидивного лечения в осенне-зимний период. Вакцинопрофилактика противопоказана детям с аллергическим бронхитом; при других формах проводится через месяц после выздоровления.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Хронический и острый бронхит в педиатрии

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.

Критерии диагностики

2. рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

1. изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Классификация

5. обусловленный химическими факторами, физическими факторами, курением и проч.,

7. от неуточнённых причин.

По течению, клиническому варианту и уровню поражения:

1. Острый (простой) бронхит (МКБ-10 – J20.0).

• Клинические: субфебрильная температура, кашель, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

• Рентгенологические: изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Острый обструктивный бронхит (МКБ 10 – J20.0).

2. Острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, шумное свистящее дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

• Рентгенологические: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Встречается в основном у детей первых 4-х лет жизни.

3. Острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (МКБ 10 – J 21)

• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

• Рентгенологические: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается, в основном, у детей 1-го года жизни на фоне ОРИ.

В МКБ-10 в рубрики бронхитов (J40-J43) внесены рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острого бронхита 3 и более раз в течение года на фоне респираторных инфекций.

Критерии диагностики: острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита; встречается, как правило, у детей первых 4–5 лет жизни.

Этиология.

Острый бронхит, в т.ч. обструктивный, а также рецидивы РБ и РОБ – чаще всего проявление ОРВИ – рино-, РС-, коронавирусной, парагриппозной, метапневмовирусной и др. Бронхит может возникнуть и под влиянием физико-химических факторов, аллергенов.

Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз), первичные бактериальные бронхиты – крайняя редкость.

Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием бронхиальной гиперреактивности, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость бронхитом – наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.

Частота.

Заболеваемость острым бронхитом – 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем пневмонией; она выше в возрасте 1 -3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной (сезон PC-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью.

Острый (простой) бронхит.

Основной симптом – кашель, в начале сухой, через 1–2 дня – влажный с мокротой, при трахеите – чувство давления или боли за грудиной. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе – зеленоватого цвета (примесь фибрина), что не говорит о микробном воспалении. Могут быть свистящие хрипы на выдохе во время сна без клинических признаков обструкции. Кашель длится обычно до 2 недель. При аускультации выслушиваются диффузные сухие и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле, перкуторно – иногда коробочный оттенок. Изменения крови непостоянны.

Бронхит при ОРВИ

Обычно развивается при умеренном токсикозе и субфебрильной температуре (1–3 дня), общие нарушения и длительность зависят от характера инфекции. Даже у детей первого года жизни одышка бывает умеренной (до 50/мин).

Микоплазменный бронхит

Наблюдается, в основном, в школьном возрасте. Протекает часто с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (обструкция, мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка). Характерна асимметрия хрипов на фоне сухого катара и конъюнктивит без выпота, что и позволяет заподозрить данную этиологию.

Хламидийный бронхит (вызванный С. trachomatis)

У детей первого полугодия протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов, его диагностика та же, что и хламидийной пневмонии. Хламидийный бронхит (вызванный С. pneumoniae) у подростков диагностируется редко, но иногда протекает с обструкцией, являясь дебютом астмы позднего начала.

Нисходящий трахеобронхит

Тяжелое бактериальное осложнение крупа, крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление с пленками, распространяется из подсвязочного пространства на нижележащие отделы, о чем говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации.

Наряду с признаками стеноза, отмечается высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Обструктивный бронхит (J21)

Чаще развивается у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается на 2–3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания – 50/мин, реже 60- 70/мин. Необильные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у половины больных, у 10–15% трудно дифференцировать с бронхиолитом. Кашель сухой, нечастый, температура умеренная или отсутствует. Часто ребенок беспокоен, не отпускает мать, меняет позы в поисках наиболее удобной. Но нередко у детей даже со значительной обструкцией состояние страдает мало. Газы крови изменяются не резко. На снимке – вздутие легких. Кровь характерна для вирусной инфекции.

Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы, в основном, постепенным развитием обструкции. Этот признак не абсолютный, в дальнейшем эпизоды могут все больше напоминать астматические (хотя и на фоне ОРВИ), что заставляет признать заболевание дебютом астмы.

Обструкция уменьшается в течение 2–3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7–10 дней, более длительно при аспирационном бронхите и рахите.

Бронхиолит (J21)

Развивается у детей первых месяцев жизни на 3–4 день ОРВИ (чаще PC-вирусной – J21.0), как правило, при нормальной или субфебрильной температуре; фебрильная температура типична для облитерирующего бронхиолита. Характерны: одышка до 70–90/мин, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать), раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. РаО2 нередко снижается до 55–60 мм рт. ст., РаСО2 чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. На снимках: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка; мелкие ателектазы.

Нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться учащением дыхания, надежнее оценивать участие дыхательных мышц в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Обструкция достигает максимума в течение 1–2 дней, при улучшении в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция исчезает на 7–14 день. Осложнения (пневмоторакс, пневмония) редки. Дифференциальный диагноз с пневмонией (о пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме).

Облитерирующий бронхиолит.

Вызывается чаще всего аденовирусами (3, 7 и 21 типа), поражающими мелкие бронхи (менее 1 мм в диаметре) и артериолы с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. В легких находят экссудат и характерные клетки (аденовирусная пневмония – J12.0). Исход процесса – участки склероза при сохранении воздушности дистрофичной легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Заболевание отличается крайней тяжестью – дыхательными расстройствами на фоне стойко высокой температуры, гипоксемии, гиперкапнии, цианоза. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, обычно асимметричных, крепитация на фоне удлиненного выдоха. В крови – повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На снимке: мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает 1–2 недели, часто требуя проведение ИВЛ.

При благоприятном исходе на 2–3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная симптоматика, но может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1–2 степени) без типичного синдрома МакЛеода; у таких больных в течение многих лет во время ОРВИ прослушиваются хрипы над зоной поражения.

Сохранение обструкции после нормализации температуры указывает на хронизацию процесса. Во втором периоде (3–4 недели) определяются хрипы, свистящий выдох; обструкция волнообразна, иногда напоминает приступ астмы. Уже через 6–8 нед. можно видеть формирование феномена сверхпрозрачного легкого. Диагноз несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно длительное (в течение 1 года) наблюдение за детьми после аденовирусного бронхита.

Лечение острых бронхитов

Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама не только способствуют избыточному лечению, полипрагмазии, но и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, ингаляций, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемые протоколы лечения включают необходимые и достаточные назначения. Отдельно приведены дополнительные средства, назначаемые при наличии особых показаний.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации, показаны:

1. обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 100 мл/кг/сут;

2. противовирусная терапия; при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток решается вопрос об антибиотиках;

3. противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1 -2 дня;

4. массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, кроме указанного выше, требует назначения макролидов в течение 7–10 дней. При наличии обструкции – аэрозоли в2-агонистов, детям старше 5 лет возможно назначение пролонгированных форм. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

Нисходящий трахеобронхит требует назначения антибиотиков с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Эмпирически назначают действующие на лактамазо-положительных возбудителей (гемофилюса, стафилококков) защищенные пенициллины, цефтриаксон, комбинацию цефазолина с аминогликозидами. Важны туалет и увлажнение бронхов (через интубационную трубку, трахеостому).

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму. При небольшой обструкции спазмолитики не обязательны. Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК. При гипоксии дают О2 через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см Н2О).

Показаниями к ИВЛ являются:

1. ослабление дыхательного шума на вдохе;

2. периферический цианоз и его сохранение при дыхании 40% О2;

3. снижение болевой реакции, нарушения сознания;

4. падение РаО2 ‹ 60 мм рт. ст. и/или увеличение РаСО2 › 55 мм рт. ст.

Противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм. Вибромассаж и постуральный дренаж (со 2–3 дня лечения) позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15–20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике состояние обычно улучшается на 2–3-й день.

Рисунок 1. Алгоритм лечения обструктивного бронхита в раннем возрасте

При облитерирующем бронхиолите к спазмолитикам добавляют:

1. антибиотики широкого спектра;

2. системные ГК внутрь;

3. О2, СРАР или ИВЛ по показаниям;

4. минимум в/в инфузий жидкости (не более 15–20 мл/кг/сут).

Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:

1. Противовирусные препараты – при достаточно выраженных симптомах интоксикации.

2. Отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле.

3. Муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

4. ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша.

5. Паливизумаб (синаджиз) при PC-вирусном бронхиолите у детей групп риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически.

Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит. Перевод на общий режим после нормализации температуры и стихании катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием.

У грудных детей после бронхита влажный кашель и гиперсекреция слизи могут сохраняться до 4-х недель и дольше, что в сочетании со снижением кашлевого рефлекса обусловливает хриплое дыхание («с хрипотцой») и проводных хрипов. После редких кашлевых толчков дыхание становится тихим лишь на время. Родителей таких детей следует обучить стимуляции кашля (надавливанием на трахею или ложкой на корень языка), уменьшить секрецию слизи могут противогистаминные препараты.

Благоприятный прогноз обструктивных форм бронхита позволяет не принимать специальных мер после первого эпизода, определение риска рецидивирования и возможные вмешательства. Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2–3 недели, в т.ч. на фоне терапии, если таковая продолжается.

Использованные источники: zinref.ru

Бронхит у детей: острый бронхит, острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит (симптомы, диагностика, лечение)

Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Причины острого бронхита

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита — различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) у детей — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Симптомы острого бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной — 10 дней и более. Основной симптом бронхита — кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем — влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Лабораторные и инструментальные исследования

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции — нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение РаС02, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра02и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Лечение

Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.

  • Постельный режим до нормализации температуры тела.
  • Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
  • Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
  • Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
  • Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора — парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
  • Противокашлевые средства [бутамират (синекод), глауцин, преноксдиазин (либексин)] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм — противопоказания к назначению противокашлевых средств.
  • Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
  • Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
  • Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
  • Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
  • Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.

Использованные источники: www.eurolab.ua

Похожие статьи